Title: ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBOWYCH
Author: Marzenka Górska
Last saved by: Kornelia Pytka

ZGŁOSZENIE  ZMIANY  DANYCH  OSOBOWYCH  PRACOWNIKA

………………………………….
(imię i nazwisko )

………………………………….
          (jednostka organizacyjna)

I. ZMIANA DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH (wypełnić tylko w przypadku zmiany danych)*

Nazwisko używane dotychczas

……………………………………………………………

Nowe nazwisko

……………………………………………………………

Imię

……………………………………………………………

Numer PESEL

……………………………………………………………

II. ZMIANA ADRESU   (wypełnić tylko w przypadku zmiany danych)*

…………………………………………………………………………………………………….

Kod pocztowy	Poczta                     Miejscowość

…………………………………………………………………………………………………….

Gmina/Dzielnica

…………………………………………………………………………………………………….

Ulica                                                                                                                     Nr domu	Nr lokalu

…………………………………………………………………………………………………….
Nr telefonu kontaktowego

 ADRES ZAMELDOWANIA
 ADRES ZAMIESZKANIA
 ADRES DO KORESPONDENCJI
 ADRES DO PIT-ów

					
					.....................................................................
(data i podpis pracownika)

* DANE WE WNIOSKU NALEŻY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI